课程笔记丨跟骨骨折微创手术技术
讲者：周方 北京大学第三医院
编辑：谭权昌 东部战区空军医院
跟骨骨折通常由高能量损伤所致，如高处坠落、交通事故直接暴力等，约占全身骨折的2%，同时75%的跟骨骨折为关节内骨折。跟骨骨折的致残率高达30%，并且90%的跟骨骨折是21-45岁的强壮年男性。因此跟骨骨折治疗不佳，不仅会导致残疾影响患者的生活与外观形象，同时也会使患者丧失部分工作能力。
跟骨骨折最初采用保守治疗，但临床效果治疗欠佳。内固定技术的发展，大大提高了跟骨骨折的临床治疗效果，改善了跟骨骨折的预后。但骨折局部软组织坏死、皮肤愈合不良又是跟骨骨折开放复位内固定最为常见的并发症，增加跟骨骨折术后感染的风险，并影响跟骨骨折的预后。本节直播课程中，北京大学第三医院周方教授介绍了跟骨骨折微创策略。课程主要回答了下面几个问题：
1.跟骨微创手术能否达到开放手术的相同复位效果？
2.跟骨微创有几种？
3.哪些跟骨骨折类型适合微创手术？
4.如何在术中进行微创复位并置入内固定？
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跟骨解剖
骨折治疗的基础是恢复骨的解剖结构。因为跟骨是一个异形骨，存在跟距后关节、跟距中关节、跟距前关节和跟骰关节四个关节面，所以，跟骨骨折治疗存在一定难度。上述任一关节面骨折后未恢复至正常位置关系，均可影响跟骨骨折的预后。
临床上判断跟骨骨折后，骨折是否移位的参考标准：
Gissane’s角：正常120°-145°；
Bohler’s角：正常25°-40°。
影像学检查
1.标准侧位片：观察Gissane’s角与Bohler’s角的角度变化；
2.标准侧位片：观察跟骨高度和宽度的变化；
3.CT平扫：明确跟骨后关节面有无塌陷、分离、劈裂等，外侧骨块有无突出（判断是否会刺激腓骨长短肌腱）。
跟骨骨折分类
目前最为常用：基于CT平扫的sanders分型。
简单记忆法：
1.II型：1条骨折线；
2.III型：2条骨折线；
3.IV型：3条骨折线以上。
跟骨骨折的治疗
如上图所示，跟骨骨折的治疗总体分为：保守治疗与手术治疗。其中手术治疗又分为切开复位内固定（ORIF）与经皮微创内固定（MIPO）。
1.保守治疗的并发症
（1）距下关节炎：关节面复位不平整，骨折畸形愈合后会导致骨性关节炎的发生；
（2）腓骨肌腱脱位：由于跟骨外侧骨块突起，对腓骨肌腱产生摩擦导致行走疼痛，患者跛行；
（3）足跟短缩与增宽：跟骨骨折没有良好复位，恢复正常解剖形态，导致患者行走与穿鞋不便。
2.手术指征
（1）“舌形”骨折：骨折呈“舌形”突起，可能会顶起骨折表面，形成局部张力，也是跟骨骨折急诊手术的一个指征；
（2）跟骨宽度增加1cm，高度降低2cm；
（3）Gissane’s角＞90°，Bohler’s角＜15°；
（4）关节面塌陷大于2mm；
（5）Sander’s II、III、IV型骨折。
3.切开复位内固定（ORIF）
ORIF是跟骨骨折常用的手术方式，其优点在于能够充分暴露、显示跟骨关节面，便于复位固定等，但手术时机受骨折局部软组织条件限制。
此外，广泛暴露会增加皮肤软组织并发症发生率，ORIF后感染与伤口皮肤坏死率约13.6%-20%，最高可达43%。
有研究认为：
（1）良好的预后需要解剖复位，但解剖复位不一定可确保良好的预后；
（2）跟骨骨折关节粉碎的程度与临床疗效相关，骨折越复杂，复位越差，预后也越差；
（3）临床疗效也与软骨坏死的程度相关。
跟骨骨折微创手术
鉴于上述跟骨骨折ORIF的手术并发症，以及骨折预后与骨折复位程度非严格线性相关，临床医生尝试使用微创手术治疗跟骨骨折。
1.跟骨微创手术能否达到开放手术的相同复位效果？
文献报道，系统分析2000年-2012年，经皮微创螺钉内固定“舌形”跟骨骨折或Sander’s II型跟骨骨折可以减少手术时间、降低术中出血、降低软组织损伤、缩短住院时间、降低伤口并发症发生率。
周方教授团队临床实践发现，除了上述“舌形”跟骨骨折或Sander’s II型跟骨骨折可微创螺钉固定外，Sander’s II、III、IV型均可以通过微创小切口复位固定，且手术时间、出血量、住院时间、切口并发症优于ORIF，术后功能满意。
综上，跟骨微创手术能达到甚至优于开放手术的相同复位效果。
2.跟骨微创有几种？
（1）跗骨窦切口；
（2）经皮螺钉固定；
（3）后侧切口；
3.哪些跟骨骨折类型适合微创手术？
如下图所示，跟骨骨折的形态决定了骨折的固定方式，并进一步决定上述3种微创手术切口的选择。
（1）劈裂型跟骨骨折——经皮螺钉固定；
（2）塌陷型跟骨骨折——跗骨窦切口；
（3）劈裂+塌陷型跟骨骨折——跗骨窦切口+经皮螺钉固定；
（4）爆散型骨折跟骨（IV型）——后侧切口。
4.如何在术中进行微创复位并置入内固定？
（1）体位：患者取俯卧位或侧卧位均可完成手术操作；
（2）切口：位于腓骨后缘与跟腱外侧缘之间，少量水泡不影响切口愈合，微创手术应在纤维骨痂形成之前（2周内）完成手术；
（3）标记跟骨载距突：便于打入载距突螺钉；
（4）牵引复位：恢复跟骨高度；
（5）撬拨：恢复塌陷关节面；
（6）挤压与外翻：恢复跟骨宽度并纠正跟骨内翻；
（7）骨折临时固定；
（8）体表确定钢板位置；
（9）经皮制备皮下通道，放置钢板；
（10）螺钉固定钢板，术毕；
微创手术可以治疗大部分跟骨骨折，尤其是Sander’s II、III型骨折，包括IV型骨折。微创手术的临床治疗效果与切开手术效果类似，在治疗IV型跟骨骨折时优于切开手术，手术创伤小、时间短、患者留院时间短，伤口并发症低。
此外，微创手术技术要求不高，掌握手术技巧后可顺利完成手术，具有临床推广的价值。
附：现场答疑(滑动查看)
附：现场答疑：(滑动查看)
Q1.粉碎性跟骨骨折闭合复位过程中如何做到跟骨四个关节面的解剖复位，有什么复位技巧？
A：跟骨骨折做到四个关节面的解剖复位不太容易，即使切开复位也很难做到四个关节面的解剖复位。因此，不管是闭合复位还是切开复位，确保复位后方关节面，在复位后方关节面的基础上，前方关节面也能一定程度的复位。
Q2.相对于切开复位内固定，微创复位固定的手术时机应如何掌握？
A：因为切开复位内固定可以对骨折进行大范围的暴露与撬拨，所以可以相对晚一点（外伤后3-4周）进行手术。但对于微创手术而言，外伤后延迟手术时间过长，骨折局部会形成大量的纤维骨痂，从而不利于骨折的闭合复位。所以如果选择闭合复位固定手术，应尽量选择在骨折后2周内手术治疗，即使骨折局部皮肤存在少量小水泡也影响不大。
Q3.闭合放入钢板时，怎样避免干扰到腓骨肌腱？
A：术中可以使用手指经皮下切口探查腓骨肌腱，明确肌腱的位置，从而避免钢板摩擦激惹肌腱或螺钉刺激肌腱。
Q4. 术后要不要放皮片引流？
A：一般不用放置皮片引流，除非IV型骨折手术时术中出血很多，需要皮片引流，大多数情况下不用任何引流，术后加压包扎即可。
Q5.骨折复位后，特别是粉碎性跟骨骨折怎样使用克氏针维持骨折复位，又不影响钢板置入？
A：一般使用克氏针经跟骨后下方打入距骨。
Q6.经皮微创固定钢板，螺钉分布的距离有没有什么要求，怎样不影响局部皮肤坏死？
A：螺钉分布没有特殊要求，但主要骨折块一定要固定上，如距下关节骨折块、跟骨体骨折块等，固定此类骨折块时螺钉要分布均匀，固定牢固。但螺钉也不能分布太密，以防止经皮钉孔过多，影响皮肤愈合。一般跟骨前方4枚螺钉，后方3枚螺钉左右即可。
Q7. 骨质疏松塌陷明显的跟骨骨折复位后，需不需要植骨？小切口下如何植骨？
A：大部分跟骨骨折不需要植骨，在撬拨与顶压复位关节面后，关节面下缺损小于1cm3可以不用植骨，超过1 cm3可以人工骨植骨。经小切口可以实现跟骨骨折缺损局部植骨。
Q8.骨折复位后，剥离跟骨皮瓣时，是不是用骨拨沿跟骨表面剥离？
A：对，沿骨膜表面剥离。
Q9.跟骨骨折闭合复位的过程中出现复位困难，需不需要考虑是腓骨长短肌腱卡压的影响，如果是怎样处理？
A：需要用手指探查腓骨长短肌腱，明确腓骨长短肌肌腱位置，以避免钢板和螺钉刺激肌腱。
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